Eudoxa

Viljesjukdomar

Det har gått inflation i beroenden. Vi är matberoende, datorberoende, sexberoende, motionsberoende, shoppingberoende eller chokladberoende lite till mans. Förutom den lösa användningen av ordet beroende finns det ett ökat bruk där man verkligen betraktar överkonsumtion som samma sak som drogberoende.

Beroendediagnosen flyttar ansvar från den beroende som inte längre ses kapabel till ansvar. Ansvaret flyttas också från de anhöriga till hjälporganisationer och experter som får ansvar, pengar och inflytande för att möta problemet. Faran finns att de även får incitament för att börja varna för riskerna, oavsett om beroendet verkligen är ett problem.

Det finns en risk att vi trivialiserar allvarliga diagnoser, samtidigt är det viktigt att inse att det finns en fundamental koppling mellan drogmissbruk och ovanor. De är "viljesjukdomar" där vår motivation inte längre tjänar våra syften.

Beroende har alltid varit ett suddigt begrepp, svenskan saknar engelskans nyanserade "addiction" och "dependency". Begreppet har förändrats över tiden, ofta mer p.g.a. kulturella, sociala och politiska skäl än vetenskapliga.

Beroenden är inte nödvändigtvis negativa eller sjukliga. Vi är alla beroende av luft och vatten. Mindre trivialt är vi också "skoberoende": de flesta har burit skor utomhus sedan vi var små, våra fötter anpassar sig till det, och vi har svårt att gå barfota. Den sorts beroenden vi talar om är dock addiction, där behovet styr livet, det tvångsmässiga sökandet efter det åtrådda trots att det skadar.

Nuvarande definitioner tar fasta på tvångsmässigheten, abstinensobehag, svårighet att kontrollera användningen, ökad drogtolerans och ointresse för andra saker. WHO tar med att den beroende vill sluta, men misslyckas. Tillståndets är faktiskt beroende av patientens egna önskningar och självbild.

Varför förlorar man kontrollen? Den lättaste förklaringen är att det som är skönt lockar oss och viljan räcker inte till. Med den förklaringen är beroenden bara en fråga om bristande viljestyrka och det beroendeframkallandes njutbarhet. Förutom att den skuldbelägger har teorin svårt att förklara varför hon fortsätter att ta drogen även efter att de tillvants så mycket att de inte längre får någon njutning.

En mer sofistikerad förklaring var att betona obehaget vid abstinens och hur tillvänjning tvingar missbrukaren till högre doser för samma njutning. Men borde inte de stora obehag beroendet medför uppväga all eventuell njutning? Dessutom saknar många av de mest beroendeframkallande drogerna som crack och metamfetamin abstinensymptom.

Vad neurovetenskapen har gjort är istället studera motivation: förändringar i vanor och motivation skapar beroende, oavsett om drogen ger njutning.

Hjärnan och beroendet

Hjärnan styr motivation och handlande. Val av handlingar är en lika biologisk process som att andas – men enormt mycket mer komplex och anpassningsbar. Just denna anpassningsbarhet är grunden för beroenden.

Nervceller använder kemiska signaler för att signalera till varandra. När en signal från en nervcell når fram till nästa cell frigörs en liten mängd av ett signalämne. Signalämnet sprider sig i mellanrummet mellan nervcellerna och binds på mottagarcellens yta till receptorer; molekyler som fungerar som ett lås där signalämnet är nyckeln. När en molekyl fastnar i låset sänds en signal vidare i mottagarcellen. Transportmolekyler plockar efterhand upp det använda signalämnet för återvinning. Drogmolekyler ser kemiskt sett ofta ut som signalämnen, och kan därför bindas till samma platser. Vissa droger binder till mottagarcellerna och får dem att tro att de stimulerats. Andra blockerar återvinningssystemet, vilket gör att mängden signalämne som blir kvar och stimulerar blir mycket större. Beroende på vilket signalämne som påverkas och var i hjärnan det sker blir effekterna olika.

När vi bestämmer oss för att göra något sker detta genom en sorts intern omröstning. Olika grupper av nervceller i pannloben representerar olika möjliga beteenden. När information om omvärlden anländer till dessa cellgrupper får vissa av grupperna stöd för sin sak och aktiveras: är vi hungriga och ser mat stimuleras beteenden för att ta för sig. Andra cellgrupper kan lägga veto (vi kanske inte borde äta godis före maten, trots allt). Till sist blir någon grupp så aktiv att den startar rörelsesystemet för att handla.

Vi föds inte med en repertoar beteenden. De lärs in genom erfarenhet. Handlingar kan det gå bra eller dåligt, och detta aktiverar våra känslo- och belöningssystem. En framgång, vare sig det är en chokladpralin eller en valseger, får sänder signalämnet dopamin till pannloben. Dopamin får nervcellerna där att anpassa sig: vad de nu gjorde nyss var gott, och förstärks. Nyligen använda kopplingar växer, och chansen att vi gör på samma sätt i samma situation ökar. Lycka är ett medel för inlärning.

Missbruk som felinlärning

Vad händer om man tar en drog som liknar dopamin eller får dopamin att frisättas? Då lär sig pannloben att den senaste handlingen – att ta drogen – var nyttig och bör upprepas. Nästa gång samma sak sker föreslår cellgrupper att man ska ta drogen, vilket upprepar omprogrammeringen. Samtliga beroendeframkallande droger påverkar dopaminsystemet.

Missbruk är en form av felinlärning, som kortsluter motivationssystemet och lär oss en ovana. Med tiden slipas drogsökande vanor fram genom felinlärning, vilket gör att missbruket tar över planering och tänkande. Mysteriet är inte att detta sker, utan varför vi inte alla blir beroende. Hur snabbt en drog verkar påverkar hur kraftigt den kan omprogrammera hjärnan. Om det går en lång tid mellan intag och påverkan är det svårare för nervcellerna att koppla ihop intag och belöning, vilket gör beroendet svagt. Droger som injiceras eller röks får däremot en skarp koppling, vilket förklarar varför tobaksrökning är kraftigare beroendeframkallande än snusande.

Att fjärma en missbrukare från den miljö där hon missbrukat, är ett effektivt sätt att minska återfallsrisken, då inlärning är situationsberoende. I en annan miljö är det mindre risk att de omprogrammerade cellgrupperna (och beroendet) aktiveras. Omvänt så ökar återfallsrisken kraftigt när f.d. missbrukare påminns om beroendet. Det sker en märkbar fysisk reaktion, i vissa fall har heroinister som avvänjts ute på landet reagerat på återkomsten till storstaden med illamående och kräkningar.

Implikationer

Många provar beroendeframkallande droger, men de flesta blir inte beroende. Vissa är sårbara och förlorar kontrollen. Både biologi och psykologi ligger bakom. Beroende går ofta i arv, tidigare har man betonat det sociala arvet, men forskningen pekar på en balans mellan ärftlighet, uppfostran och individuella egenskaper. Det finns ingen "gen för alkoholism", men åtskilliga gener påverkar. Alkoholism är ovanligare i Japan då 85% av alla japaner har en mer effektiv variant av det enzym som bryter ned alkohol. De får hudrodnad, snabbare puls och obehagliga symptom när de dricker, vilket minskar motivationen.

Troligtvis är mycket drogbruk egentligen försök till självmedicinering. En hög andel av alla schizofrena är rökare (45-88%) och har svårare att sluta. Nikotin lättar de tanke- och uppmärksamhetsstörningar de schizofrena upplever. Så kan det vara även med alkohol. De med en viss genvariant blir oftare alkoholister då den bildar färre dopaminreceptorer, vilket gör att hjärnans belöningssystem håller en för låg nivå. Alkohol höjer dopaminhalterna till mer normala nivåer – men till priset av beroende.

Gener kan påverka personligheten. Vissa genvarianter samverkar med miljön för att skapa en utåtriktad tendens som kan yttra sig som risktagande, impulsivitet, utåtriktning, upproriskhet och betydligt högre risk för beroende. Exakt vilka effekter externaliserandet får beror på omgivningen och slumpen. Det finns troligen ingen "beroendepersonlighet", men flera personlighetsdrag som läggs ihop..

Kan gentester avgöra vilka människor som löper större beroenderisk? Det verkar troligt och leder till fascinerande möjligheter för både individualiserad behandling och för att varna personer som löper risk.

En kronisk sjukdom

Många ser drogberoende som ett problem som bör hanteras genom socialtjänst och rättsväsende, men vetenskapen lutar allt mer åt att det är ett hälsoproblem där de sociala insatserna inte når roten.

Klyftan mellan vetenskap och praktik beror på att rönen är nya, men också att drogmissbrukare ses som offer som varken vill eller kan styra sina liv. Det gör missbrukarna lätt svagare än de skulle behöva vara. Studier visar att även gravt drogberoende personer är förvånansvärt kapabla att fungera rationellt på områden som inte direkt kopplar till beroendet, t.ex. att minska risken för HIV-smitta.

Ett annat problem är att många inom förebyggande och behandling har djupt rotade uppfattningar om "hur det egentligen är". Många f.d. missbrukare har haft goda erfarenheter av en viss behandlingsmetod. Därför stödjer de behandlingen oavsett motsägande vetenskapliga studier, och avvisar kritik från utomstående med att de saknar praktik. Lovande forskning pågår om att komplettera terapi med mediciner för att "avlära" de felaktiga kopplingarna men är ännu mycket experimentell. Tyvärr ställer sig många behandlingsideologier starkt avvisande till medicinering, ett utmärkt exempel på behovet av en mer genomgripande diskussion mellan det biologiska och psykologiska perspektivet.

Beroende bör hanteras mer som en kronisk sjukdom – som diabetes eller högt blodtryck – än som en akutsjukdom. Möjligheten vetenskapen gett är att förfina våra begrepp om hur den fria viljan fungerar och finna bättre sätt att bota en skadad vilja.