-Your
Guide to the Cultural Impact of Emerging Technologies.
Eudoxa kommentaren september 2003
Framtidens sjukvård
Av Waldemar Ingdahl
Artikeln har publicerats i tidskriften Liberal
Debatt 3/2003
I dagens vårddebatt återfinns ofta en tanke att man kan diskutera olika prioriteringar av vårdresurser, möjligtvis finansieringsformer, man att sjukvårdens organisation inte kommer att förändras. Är det möjligt att det inom den nya medicinska tekniken också finns organisatoriska förändringar inbäddade? Förändringar som aktualiseras genom informationsteknikens genomslag inom medicinen.
Dagens modell växte fram under en lång tid då makten flyttades från vårdprofessionen till politikerna. Politiska idéer har varit ledande i hur sjukvården utvecklats. Små enheter lades ned, enorma sjukhuskomplex har byggts, och sjukvården är en av de sista platser vi fortfarande kan se det löpande bandets standardiseringar. Det fanns dock tillfällen då denna koncentration också berodde på att ny och dyr teknik skulle komma patienterna till godo.
Frågan om vår personliga attityd till vad och hur vi önskar konsumera, omformuleras i dag. Detta kommer att utmana nuvarande medicinska doktriner samt ställa relevanta frågor om hur allt detta skall tillhandahållas och finansieras. Alltför ofta ställs en enkelspårig teknikdeterminism upp. En bättre fråga är istället om vilka organisationsmönster, kulturmönster, ekonomiska strukturer och så vidare inom vården som blir omöjliga under påverkan av en viss ny teknik?
Modern genteknik
För att illustrera tar jag upp en sådan framväxande teknik: farmakogenetiken, studiet av hur olika människor reagerar på medicin beroende på sin gener. Den började utvecklas tidigt, men metoderna var långsamma och dyrbara, och dessutom beror ofta reaktionerna på en medicin på ett flertal olika gener vilket gör sammanhangen svåra att reda ut.
Nya möjligheter har i dag uppstått genom kombinationen av modern genteknik och informationsbehandling. Istället för att studera enskilda gener söker man efter helheten av en individs arvsanlag. Detta möjliggör studiet av hur komplexa sjukdomar påverkas av generna, hur mediciner påverkar dessa och hur resten av kroppen påverkas. Detta perspektiv har målet att beskriva hur olika system påverkar varandra, vilket inte bara ger en djupare förståelse, utan också användbara terapier.
Utvecklingen på området är dramatisk, med snabbt fallande priser på tidigare avancerade tester. Kiselchip med DNA på ytan som detekterar närvaron av olika gener, förväntas snart bli en standard. De möjliggör att laboratorieprocesser, som tidigare krävde hela rum av utrustning, kan utföras med tillbehör som kopplas in till en dator. Trenden pekar på en stor spridning av billiga gentester, inte bara för en gen åt gången utan för stora grupper.
Målet är terapi med rätt medicin, i rätt dos, till rätt patient. På ett tidigt stadium spreds visionen om individualiserad medicin: kanske kommer vi en dag att gå till läkarmottagningen, utföra ett gentest, och sedan få just den medicin som är bäst avpassad till vår ämnesomsättning. Mer näraliggande är möjligheten att testa en patient före utskrivning av medicin för att reducera risken för biverkningar. Redan detta skulle vara ett stort framsteg i den ofta frustrerande processen att prova ut rätt medicin i rätt dos genom trial and error.
Mediciner dras tillbaka när allvarliga biverkningar upptäcks, men om dessa föreligger hos en liten genetiskt väl definierad grupp kan en användbar medicin ändå användas i fortsättningen. Farmakogenetiken kan också hjälpa utvecklingen av nya preparat genom att dels möjliggöra digitala test av mediciner. En stor besparing, som visar om de är olämpliga innan man ens börjar med större tester. Det blir det enklare att skydda försökspersoner genom att man kan testa om de har en genetisk känslighet mot medicinen. Forskningen effektiviseras, då man kan välja mer homogena försökspersoner och minimera den kliniska variationen. Då behövs färre deltagare, vilket minskar kostnaderna och påskyndar utvecklingen av läkemedel.
Designade mediciner
Det händer ofta att mediciner som är effektiva för somliga deltagare i kliniska försök inte utvecklas då de uppvisar lägre effektivitet eller biverkningar hos andra deltagare. Farmakogenetiken skulle möjliggöra identifikation av patientgrupper som har mest nytta av en medicin. Läkemedelsindustrin har under de senaste decennierna sett en enorm stegring av utvecklingskostnaderna, och farmakogenetik reducerar dessa, men att utveckla mer specifika mediciner riskerar att segmentera marknaden. Mediciner mot vanliga sjukdomar är oerhört lönsamma och har varit huvudinkomstkällor för många bolag, men de som bara kan användas av en mindre grupp kan ha svårt att motivera utvecklingskostnaderna. Reglerna där sällsynta sjukdomar subventioneras är avpassade till hur många som är drabbade av sjukdomen, inte den genotyp som gör medicinen användbar. Detta kan skapa många fler patientgrupper som skulle kunna behandlas men inte får hjälp.
Vissa genotyper är vanligare i vissa etniska grupper än andra, vilket ledde till kontroverser när mediciner fick olika effekter på till exempel svarta och vita. Nu kringgås detta till viss del genom att ignorera etnicitet till förmån för genetisk typ- att en viss genuppsättning är vanligare hos vissa grupper ger inte lika information som att testa exakt vilken uppsättning en person har. Problemet är dock risken att vissa genotyper ändå beskrivs som "typisk europeid" eller "typisk africanoid", vilket kan göra utveckling och användning av verksamma mediciner mycket kontroversiella.
Metoden är kostnadseffektiv framförallt när det finns allvarliga kliniska eller ekonomiska konsekvenser som kan undvikas, när det är svårt att mäta reaktionen med nuvarande metoder, när det finns en väletablerad koppling mellan genotyp och klinisk fenotyp, när det finns ett snabbt och billigt gentest och de olika genetiska varianterna är tillräckligt vanliga. Enkla, billiga gentester som DNA-chip kopplade till handdatorer verkar bli allestädes närvarande och möjliggör en snabb testning vid sjuksängen om patienten tål en föreslagen medicinering. Särskilt stor betydelse kan det få för kroniska sjukdomar, där patienten ofta behöver vård under lång tid och biverkningar och dosering spelar stor roll.
Utvecklingskostnaderna för behandlingar i det nuvarande regleringsklimatet är mycket höga vilket kan blockera och även om behandlingen existerar kan användningen begränsas.
Vetgiriga patienter
En ökad användning av farmakogenetik kommer att ställa stora informationskrav på vårdpersonalen. De behöver inte bara vara medvetna om mediciners allmänna effekter, utan också om hur dessa kan påverkas genetiskt, och eventuellt kunna utföra genetiska tester. Patienterna kan också söka information allt mer aktivt med farmakogenetiska hemtester. Detta kan ställa sjukvården inför problemet att patienten vet mer än läkaren, men saknar den djupare medicinska kompetensen för att göra en väl avvägd bedömning, framför allt om organisation och regleringar förhindrar farmakogenetiska tester i primärvården.
Designermediciner är den exakta motsatsen till dagens generiska mediciner. Hur kommer landstingen att ställa sig till patientkrav på att få tillgång till mediciner som visat sig mer effektiva för vissa grupper än andra? Hur kan detta tas in i den jämlikhetstanke som präglat introduktionen av ny teknik i landstingen (om inte alla kan få tillgång till en ny metod får ingen det).
I dagens riskundvikande system finns det alltid ett problem med att göra även små risker förutsägbara. Om en medicin visar sig ha en allvarlig biverkning hos en liten patientgrupp som är genetiskt identifierbar, står valet mellan att godkänna denna medicin och kräva ett samtidigt gentest (vilket innebär två nya kostnader), eller att inte tillåta användningen (ingen ny kostnad och ingen ny risk). Dagens system med kostnadsminimering som mål får problem i framtiden.
Patienter blir mer olika varandra med farmakogenetiken, vilket för dagens sjukvård leder till ökande kostnader och administrativa problem. Debatten borde därför riktas in mot den debatt som sällan förs: vilka system för sjukvård borde vi ha i framtiden givet den nya medicinska teknikens påverkan?